當(dāng)前我國已經(jīng)初步建成具有中國特色的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)配套政策，但要讓這些政策能夠?yàn)槿窆蚕恚€需在運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制上加強(qiáng)探索，共同提高老百姓與家庭醫(yī)生的簽約意愿。

　　政策落地的“最后一公里”

　　“要真正做好家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，至少有兩個(gè)決定因素不容忽視：一是患者的意愿，二是醫(yī)生的意愿。患者有意愿，至少要確保簽約服務(wù)包有足夠的吸引力，比如簽約者可享受轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院看專家門診、檢查、住院等綠色通道;老年生活不能自理患者可享受上門服務(wù);穩(wěn)定的慢病患者可享受長(zhǎng)處方、延處方并按基層比例報(bào)銷等優(yōu)惠措施，否則患者對(duì)簽約就不會(huì)感興趣。”國家衛(wèi)生計(jì)生委基層衛(wèi)生司社區(qū)衛(wèi)生處處長(zhǎng)鄂啟順提出，簽約服務(wù)重心放在營(yíng)造有利于簽約服務(wù)實(shí)施的政策環(huán)境上，把考核重心放在重質(zhì)量、重效果、重百姓獲得感，而不是搞突擊、重?cái)?shù)量上。

　　受限于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置情況，許多地方當(dāng)前開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要內(nèi)容是提供免費(fèi)公共衛(wèi)生服務(wù)為主的健康管理服務(wù)，還不足以滿足大多數(shù)居民的需求。同時(shí)，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一個(gè)新興事物，老百姓對(duì)其服務(wù)模式、內(nèi)容、流程等還不熟悉，在社區(qū)、農(nóng)村推廣該服務(wù)時(shí)，就存在很多居民對(duì)其不理解的情況。

　　另一方面，據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至去年年底，全國累計(jì)培訓(xùn)合格的全科醫(yī)生20.9萬名，與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)所需的人才需求仍存在差距。建設(shè)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，還需打通政策落地的“最后一公里”。

　　捅破收入的“天花板”

　　在四川省成都市青羊區(qū)新華少城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，全科醫(yī)生陳銳從事家庭醫(yī)生工作已有7年時(shí)間。在7年間，陳銳見證了這座城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的發(fā)展，并認(rèn)為自己從中頗有收獲，“這種收獲更多來自醫(yī)生的成就感，時(shí)刻與人性美好的光輝為舞。比如，通過健康管理讓一些慢病老年人群獲得更好的生活質(zhì)量、延長(zhǎng)了壽命，或者及時(shí)給出治療建議，避免一些家庭陷入疾病的危機(jī)。”陳銳說。

　　在為自己家庭醫(yī)生的身份感到自豪的同時(shí)，陳銳也坦言，當(dāng)前家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作負(fù)荷較大，付出與收入并未形成良性互動(dòng)，需要在醫(yī)保配套、激勵(lì)政策等方面做出調(diào)整。事實(shí)上，在我國許多開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的農(nóng)村地區(qū)，提供服務(wù)的村醫(yī)的收入來源仍由一般診療費(fèi)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助、基本藥物制度補(bǔ)助3部分構(gòu)成。 一些村醫(yī)反映，為簽約服務(wù)投入了大量時(shí)間，但實(shí)際這項(xiàng)工作還是作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)的一部分接受考核，收入并未顯著增加;而在衛(wèi)生院層面，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的收入仍與單位的績(jī)效考核體系掛鉤，除獲得一些與家庭醫(yī)生工作相關(guān)的補(bǔ)助外，還面臨績(jī)效工資總額的封頂線，實(shí)際并未與原先的收入水平拉開差距。

　　另一方面，在我國一些農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)務(wù)骨干流失現(xiàn)象嚴(yán)重，許多基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年招不到較高學(xué)歷人才的現(xiàn)象普遍存在。專家表示，當(dāng)前大部分開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要的經(jīng)費(fèi)來源是國家對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的財(cái)政支出，在目前績(jī)效工資尚未進(jìn)一步完善的情況下，醫(yī)務(wù)人員的積極性難以充分調(diào)動(dòng)，簽約意愿自然就不會(huì)高，或者工作流于形式。

　　如何實(shí)現(xiàn)簽得暢快、約得滿意?醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同分擔(dān)的機(jī)制在多地分別取得了進(jìn)展。上海市長(zhǎng)寧區(qū)由醫(yī)保資金支付簽約服務(wù)費(fèi)，簽約一個(gè)人每年支付120元;浙江省寧波市提出按簽約年度付費(fèi)，分別由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)保基金、簽約居民承擔(dān)，在差異化激勵(lì)制度下，簽約服務(wù)費(fèi)中的大部分分配給了家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì);而更多的地方已出臺(tái)政策，明確簽約服務(wù)補(bǔ)助不納入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效工資總額，為家庭醫(yī)生收入提高打開了天花板。

　　一體兩翼創(chuàng)新機(jī)制

　　專家認(rèn)為，推進(jìn)我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度落地，還應(yīng)積極推行便民利民的服務(wù)方式，讓家庭醫(yī)生真正走進(jìn)社區(qū)居民的心中。比如，考慮到社區(qū)醫(yī)院家庭醫(yī)生數(shù)量不足的情況，可有針對(duì)性地選擇巡診對(duì)象，對(duì)孕婦、嬰幼兒、老年慢性病患者實(shí)施上門服務(wù);建立家庭醫(yī)生網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺(tái)，將現(xiàn)代通信技術(shù)與家庭醫(yī)生預(yù)約服務(wù)相結(jié)合，方便簽約群眾獲得快捷的醫(yī)療服務(wù);放寬基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥目錄限制，實(shí)現(xiàn)與上級(jí)醫(yī)院的用藥銜接。

　　“我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度仍處于起步、完善階段，跟國外相比，在人員構(gòu)成、數(shù)量、收入、定位上均有差別。”中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)會(huì)長(zhǎng)杜雪平表示，英國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的50%，美國家庭醫(yī)生占醫(yī)生數(shù)量的30%～40%，澳大利亞也能占到40%～50%，但是中國全科醫(yī)生占醫(yī)生總數(shù)的比例仍然較低。“在歐美國家，家庭醫(yī)生掌握著醫(yī)保報(bào)銷的重要一環(huán)，只有經(jīng)過家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診的專科醫(yī)生診療費(fèi)才能報(bào)銷;即使不考慮費(fèi)用，患者直接去找專科醫(yī)生，也很有可能不被接待。我國要實(shí)現(xiàn)這一步，還需有一個(gè)逐步完善的過程。”

　　作為家庭醫(yī)生，陳銳認(rèn)為，與歐美國家家庭醫(yī)生側(cè)重基本醫(yī)療相比，我國在推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中，更強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)、上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配合，也帶有更為明顯的公共產(chǎn)品屬性，在健康管理、健康促進(jìn)上可以發(fā)揮的作用也越大。

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